支援の場登録フォーム ご記入日（「2020-02-01」など） 記載内容の当ホームページへの掲載必須 （「可」の場合※印の項目が掲載されます） 可 不可 県社協からの情報提供必須 可 不可 上記が可の場合の連絡方法（複数選択可） メール 電話 FAX 市町・市町社協への情報提供必須 （「可」の場合市町・市町社協から依頼があった場合に情報提供します） 可 不可 支援の場を運営する個人・団体の情報 個人・団体名 ※団体名のみ掲載必須 フリガナ 代表者（団体の場合）役職・氏名 ※（団体名のみ） フリガナ お問い合わせに対応する方の役職・氏名 ※必須 お問い合わせに対応する方の電話番号 ※必須 - - 郵便番号必須 〒 - 住所必須 電話番号必須 - - FAX - - メール必須 URL ※ ＨＰ掲載用連絡先（ＨＰに掲載する連絡先をすべてご記入ください） HP掲載用電話番号 ※ - - HP掲載用FAX番号 ※ - - HP掲載用メールアドレス ※ HP掲載用その他の連絡先 ※ 支援の場情報 名称 ※必須 支援の場活動内容（複数選択可） ※ 食の提供 学習支援 体験活動 多世代交流 その他 上記その他の内容 活動内容の詳細をご記入ください 開催日時（第１月曜日16：00～19：00、不定期月１回など） ※必須 開催場所 ※ 名称 住所 利用対象者（複数選択可） ※必須 未就学児 小学生 中学生 高校生 18歳以上 その他 上記その他の内容 利用対象者詳細をご記入ください（地域の子ども対象、声掛けした気になる世帯のみ対象など） 定員 ※ あり なし ありの場合の人数 名 お申し込み方法 ※ 予約不要 要予約 平均利用人数 約 名/回 参加費（こども）（無料の場合は「無料」とご記入ください） ※必須 参加費（おとな）（無料の場合は「無料」とご記入ください） ※必須 活動開始日（2000年5月20日など） 活動開始の経緯をご記入ください 活動における課題等をご記入ください 希望する支援内容（複数選択可） ※ ボランティア活動をしてくれる人 食材の提供 食材以外の物品の提供 場所の提供 その他 その他の詳細 希望する支援内容の詳細をご記入ください
